Aanmeldformulier

Welkom bij Azal Medisch Pedicure en Beauty in Vlaardingen Centrum. Hier kun je je eenvoudig aanmelden zodat we sneller een afspraak kunnen maken.

Ben je al eens eerder door ons behandeld? Klik dan hier om naar de juiste pagina te gaan.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

Telefoon *

E-mail *

Adres *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Naam huisarts *

Gewenste behandeling *

(Medisch) pedicure
Laserbehandeling nagels
Gezicht
Haren

Aandoeningen (indien van toepassing)

Diabetes Type I
Diabetes Type II
Hart- en vaatziekte
Hemofilie
Huidaandoening
Nagelaandoening
Reuma (type vermelden in tekstvak "Extra info")
Hepatitis (type vermelden in tekstvak "Extra info")
Leverziekte (type vermelden in tekstvak "Extra info")

Extra info (uitleg aandoening en eventuele allergieën)

Gebruikt u onderstaande hulpmiddelen en/of medicijnen?

Bloedverdunners/antistollingsmiddelen
Elastische kousen
Steunzolen
Aangepaste schoenen
Rolstoel/scootmobiel

Bijzonderheden

Gewenste contactwijze *

Behandelingen

Medisch Pedicure
Algemeen pedicure
Laserbehandeling voeten
Permanente Make-up
Gezicht behandeling

Openingstijden

Behandeling alleen op afspraak mogelijk.

Ma-vr: 09:00 – 18:00 uur

Praktijkadres en contact

Vlaardingen Centrum:

Hoogstraat 206A, 3131BR Vlaardingen

E: info@azal.nl

T: 010 – 200 4945

Volg ons

Privacyverklaring

Powered by Azal Medisch Pedicure en Beauty

We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze website zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van de website, gaan we er vanuit dat ermee instemt.Akkoord Meer info